El 1 de junio pasado asumía la presidencia de El Salvador Nayib Bukele. Su entrada en el gobierno supone la salida del mismo del FMLN, el partido que ha gobernado el país durante los últimos diez años y que ha tenido como uno de sus retos la puesta en marcha de una importante reforma del sistema público de salud salvadoreño. Quien fuese viceministro de Políticas de Salud del Ministerio de Salud, Eduardo Espinoza, participó en la reciente jornada que celebramos en Bilbao, ‘Salud y Política: El papel de la incidencia y la vigilancia en la defensa del derecho a la salud‘. Aprovechamos su visita, y la de Ricardo Miranda, director del Observatorio de Políticas Públicas y Salud de El Salvador (OPPS), para que nos contaran en qué ha consistido la reforma llevada a cabo por el FMLN en esta década, por qué apostaron por el fortalecimiento del sistema público de salud y cuál cree que va a ser el futuro de la salud en su país en este nuevo periodo.
Empecemos hablando de cómo se presenta el futuro de la salud en El Salvador. El nuevo presidente lleva poco en el cargo, pero ¿ha trazado ya algunas líneas del rumbo político que va a tomar en el sector de la salud?
EDUARDO ESPINOZA_Hasta hoy tenemos algunas declaraciones parciales de lo que quiere hacer y especulaciones de lo que se cree que va a hacer. El plan de gobierno que han presentado en el ámbito de salud lo copiaron literalmente de lo que planteaba nuestro partido y lo han presentado como si fuese su propuesta de gobierno. Si siguen ese plan, profundizarán en la reforma que se ha hecho en los años de nuestro gobierno; pero la Ministra de Salud ya ha anunciado que van a comprar servicios al sector privado. Esto está en contraposición con todo lo que hemos sustentado en relación con lo nociva que es esa asociación público-privada en el ámbito de salud. Solo acaba privilegiando las ganancias del sector privado sobre la garantía del derecho a la salud de la población. También han dicho en algunos sectores que se van a desmantelar los equipos comunitarios de salud. Nos preocupa que esto vaya a ser así.
Eso supondría echar por tierra una de vuestras apuestas como gobierno. ¿Qué otras medidas puestas en marcha por el anterior gobierno en al ámbito de la salud veis que pudieran estar en peligro con la llegada del nuevo?
E.E._ Es probable que el año que viene tengamos epidemia de dengue. Han pasado seis años sin ninguna epidemia de esta enfermedad porque hemos mantenido un trabajo muy cercano y participativo con la sociedad civil; especialmente con el Sistema de Protección Civil, pero también con el ejército y la policía, las escuelas… Todos eran actores de un trabajo muy amplio de control de la zancuda, que es el insecto que transporta el virus. Y no acabo de ver cómo se va a desempeñar el Sistema de Protección Civil de ahora en adelante. Es bastante probable que las acciones respecto al dengue vuelvan a centrarse, igual que en el periodo neoliberal, solo en los servicios de salud y se descuiden las intervenciones de salud pública. En esa época el dengue se atendía exclusivamente en los hospitales, pero cuando la gente llegaba a ellos lo hacía ya con dengues graves. Entonces las camas estaban ocupadas por estos pacientes y no se podía tratar ni a todo el mundo que llegaba con esta enfermedad ni a otros casos que necesitaban hospitalización. Si se vuelve a esta práctica, vamos a tener un repunte del dengue, que traerá muertes por esta enfermedad y por otras, debido a una subatención.
Existe un riesgo entonces de que se reviertan los buenos resultados obtenidos en algunos indicadores…
E.E._ Sí, y todas estas cuestiones tienen mucho que ver con el trabajo de cerca con la sociedad civil. Si se descuidan, se va a ir hacia atrás en la mejora de los indicadores; algo que ha costado tanto. Muchos de mis colegas médicos, por ejemplo, dicen que los indicadores de mortalidad materna se han reducido gracias a la existencia de un servicio de obstetricia las 24 horas en las maternidades. Pero ese es solo un factor para la mejora de los datos. En realidad, la reducción se debe a la suma de varias medidas, que han reforzado un sistema de salud público, gratuito y eficiente. La supresión del cobro en los servicios de obstetricia ha sido muy importante. Cuando nosotros llegamos, solo un 50% de embarazadas accedían al control perinatal porque se cobraba por la consulta, por los medicamentos, por las analíticas. Y la gente que no tenía para pagar no iba. Pero al quitar el pago conseguimos subir ese 50% hasta el 98%. Lo mismo ha pasado con el parto en centros de salud. A todo eso no ha contribuido exclusivamente el haber equipado las maternidades y que haya obstetras, sino también una acción muy definida del Foro Nacional de Salud, que identifica rápidamente las embarazadas de una comunidad, las visita y las convence para que acudan a sus controles prenatales. Se han creado, asimismo, hogares de espera materna, uno de los elementos más característicos del proceso de reforma. Son lugares donde las embarazadas pueden llegar hasta 15 días antes de la fecha prevista para el parto. Allí están atendidas por profesionales materno-infantiles, y cuando se desencadena el trabajo de parto llevan a la paciente en ambulancia al hospital más cercano. Todos estos factores han contribuido a que los niveles actuales nos coloquen entre los cinco países de Latinoamérica con menor tasa de mortalidad materna, cuando antes teníamos una de las más altas. Igual pasa con las coberturas de vacunaciones infantiles. Y el movimiento social tiene ahí un papel muy importante para llegar a los niños y mantenerles actualizados sus calendarios.
Insistís mucho en la participación popular, en el papel que ha tenido y que habéis querido que tenga la sociedad civil en la reforma. El Foro de Salud ha sido uno de los pilares de la misma.
E.E._ El proceso de reforma se diseñó conjuntamente con la sociedad civil. Y no solo con los colectivos partidarios, sino también con la Alianza Nacional contra la Privatización, que estaba muy concienciada a raíz de las luchas llevadas a cabo en el periodo neoliberal, cuando se trató de privatizar el seguro social. La sociedad civil ha sido actora fundamental del diseño y de la ejecución del proceso.
¿Y cómo habéis conseguido que la gente participe en estos procesos?
RICARDO MIRANDA._ Realmente la participación popular surgió en un periodo en el que había un gobierno que quitaba derechos. Quería privatizar la salud, cuando la Constitución dice que es universal; así que la amenaza de privatizar generó una movilización social a todos los niveles, un movimiento social permanente que está siempre alerta. Así que si se empiezan a negar derechos conquistados, el movimiento social se va a fortalecer.
Por lo que contáis, el papel de vigilancia de la sociedad civil va a cobrar especial importancia en esta legislatura. ¿Qué papel va a desempeñar el Observatorio de Políticas Públicas y Salud al respecto?
R.M._ Las políticas públicas que se van a llevar a cabo por parte del gobierno todavía no están nada claras; no contamos con suficientes elementos de juicio. Por eso debemos hacer el esfuerzo colectivo de estar preparados para el momento en el que haya que apoyar sus políticas, o criticarlas y proponer alternativas. El Observatorio va a ser importante porque vamos a necesitar evidencias, datos que demuestren el deterioro de los indicadores de salud en el caso de que esto suceda.
Así que de momento toca esperar y prestar atención a lo que vayan haciendo.
E.E._ Hay elementos que nos dan pistas para ver que no van a ir tan sintonizados con la reforma de salud como aseguraron durante la campaña. Cuando nosotros llegamos en 2009, había un sistema de información que era prácticamente inexistente; había como 40 diferentes, todos con software privativo. Esto suponía una factura mayor de dos millones de dólares, porque había que pagar licencias por cada ordenador. Una de las primeras medidas de la reforma de salud que pusimos en marcha fue precisamente unificar todos estos sistemas de información en uno solo. Fue un paso estratégico fundamental que se constituyó como la columna vertebral de otras direcciones como la de vigilancia epidemiológica y, en general, de todo el sector salud. Este nuevo sistema se basó en software libre, que se fue desarrollando y complejizando, sumando unidades notificadoras de información. Cuando nosotros llegamos solo había 300 de ellas; hoy contamos con más de 1.000 unidades: todos los establecimientos del sistema de salud, así como los del seguro social, los de sanidad militar, etc. Hoy la información con la que contamos sí refleja la situación de salud real del país. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha dicho que es uno de los tres mejores de la región en la actualidad, solo comparable con el de Brasil o México. Hemos diseñado un montón de herramientas informáticas con el nuevo sistema. Sin embargo, el nuevo presidente ha aprovechado la añoranza que tiene el funcionariado del el sistema anterior, porque en principio su utilización era más amigable. Pero esto supone perder de vista las posibilidades del nuevo. Tenemos un boletín semanal epidemiológico, por ejemplo, que consultan unos 80.000 usuarios de todo el mundo. Si volvemos al software privativo, algo que ya han anunciado que van a hacer, perderíamos este tipo de cosas; se desmantelaría el sistema de información que hemos construido en estos años y volvería a quedar en manos privadas nuevamente.
Tras tu etapa en el gobierno, Eduardo, vas a colaborar con el Observatorio, pero también ejercerás como coordinador de Alames, una asociación que demuestra la importancia de las redes, porque los problemas a los que nos estamos enfrentando son globales. ¿Cuáles crees que son los frentes comunes de los países que integran la asociación?
E.E._ Hay varias preocupaciones. Una es la posibilidad de la privatización de los servicios, tan ambicionados por el sector privado; sobre todo lo que tiene que ver con la hospitalización y las consultas de especialización. Son los ámbitos más rentables en la prestación de servicios y detrás de los que va el sector privado. En el periodo neoliberal se dio la opción a los médicos de que, para evitar las colas en la seguridad social, pudieran enviar a los pacientes a consultorios privados. Los especialistas del sector público eran los mismos que luego atendían en el privado, con lo que, como allí cobraban la consulta, recomendaban a los pacientes que les visitaran en sus consultas privadas, donde podrían atenderlos mejor. Había un conflicto obvio de intereses. Y esto sigue siendo una amenaza; igual que la invitación a hacer en el sector privado intervenciones quirúrgicas que son más rentables, como las cesáreas, por ejemplo, que son más caras que un parto normal. Por eso en el sector privado siempre se han incrementado las tasas de cesáreas; siendo muchas veces innecesarias. Esos son peligros relativos a la atención, pero también es peligroso instaurar modelos de aseguramiento privado con primas diferenciadas según la posibilidad de pago del cliente, con lo que al final tienes tanta salud como puedes pagar.
R.M._ La privatización ha sido una ola impresionante en toda América Latina. Colombia, a pesar de contar con una red pública, acaba privatizando la atención. Uruguay ya está en eso también…
¿Qué más puntos en común veis en Latinoamérica?
E.E._ Hay algo en común a todos los países que tienen migrantes en los países desarrollados. Nosotros tenemos un tercio de nuestro país, unos dos millones de habitantes, en Estados Unidos. Es gente que ha migrado casi siempre por razones económicas. Y cuando llega allá empieza a enviar remesas familiares. Tales remesas han llegado a ser la primera fuente de ingresos del país, unos 4.500 millones de dólares anuales; es decir, alrededor del 10% del PIB. Eso ha trastocado toda la economía del país. De una economía agroexportadora inicial, se pasó a industria de transformación, y hoy es una economía de servicios que fundamentalmente fomenta el hiperconsumo de la población. La oligarquía, que ahora explota todo el sector bancario y comercial, va detrás de los fondos, que hoy están en las remesas. Así que plantean cómo captarlas. En esta situación, la salud se vuelve un rubro importante.
¿Por qué?
E.E._ De un tiempo a esta parte se ha venido desarrollando como un consorcio el rubro de turismo y salud. Eso supone un fortalecimiento del sector privado. La gente que recibe estas remesas las utiliza en la salud privada, en vez de utilizarlas en otras necesidades básicas. Esto es importante porque el sistema público y el privado operan como vasos comunicantes; si tú fortaleces uno, el otro se deteriora. Por eso se ha equipado al sistema público con tecnología de última generación, se han abierto maternidades por todo el territorio nacional, ya hay trabajadores de salud hasta en las comunidades más distantes y se ha mejorado la oferta de servicios. Todo eso ha supuesto un fortalecimiento para el sector público. Todavía queda por mejorar, por ejemplo, en la gestión de los medicamentos. Aun así, con todas las dificultades que tenemos todavía hoy, lo conseguido es mucho mejor que lo que teníamos antes de 2009. Y tiene posibilidades de seguir mejorando. Pero si se empieza a abandonar lo público para fortalecer lo privado, vamos a tener un resurgimiento de los indicadores de los que hablábamos antes.
El establecimiento de alianzas más allá de nuestras fronteras también es importante en este tipo de luchas. ¿Cómo creáis vuestras alianzas?
E.E._ Hay que ver bien con quién se establecen los acuerdos y convenios de cooperación. El trabajo que se está realizando con medicusmundi está orientado al fortalecimiento del sector público: el desarrollo del curso de la Universidad Internacional de Salud Pública, de capacidades dentro del Foro; también en el sistema de servicios… En ese sentido, es una relación deseada que se hace con una instancia privada, no lucrativa y que desarrolla un trabajo en cooperación del desarrollo dentro del sector público. Es diferente hacerlo con un sector privado que busca generar ganancias para sí mismo, porque entonces se pierde totalmente el sentido del sistema; deja de ser el objetivo proveer salud a la población para generar capital y ganancias. En ese caso, solo se ofrecen los servicios con los que se consiguen mayores ganancias, lo cual desnaturaliza todo el servicio. Una lucha por el acceso universal a la salud, una búsqueda permanente de la equidad, solo es posible desde el sector público.
¿Cómo es el trabajo en red desde Alames? ¿Cuáles son sus objetivos?
E.E._ Alames es una instancia transnacional, por decirlo de alguna manera, con presencia en todos los países de la región y que tiene una serie de rubros comunes. Uno es precisamente la lucha para que los sistemas sanitarios sean públicos, integrales, fuertes, de financiación a través de impuestos generales. También reivindicamos el derecho a la salud de la gente, que tiene que ver con todo el proceso de determinación social. En Alames asumimos más el abordaje de determinación social que lo que se llama habitualmente determinantes sociales de la salud, porque el abordaje de determinantes lo vemos como un tratamiento de elementos aislados e inconexos. Se habla de determinantes económicos, sociales, ambientales, políticos…, perdiendo de vista que hay un denominador común en todo ello, que es un modelo hegemónico de desarrollo insostenible para la vida en el planeta: hiperconsumista, extractivista, depredador, aniquilador; que nos ha llevado al desastre del cambio climático. Y el cambio climático, por citar solo un ejemplo, no es posible revertirlo aisladamente, sin tocar todos los elementos, porque todos son transversales.
Al final todo sistema está formado por múltiples elementos que deben funcionar para que el sistema en sí también lo haga. En ese sentido, lo habéis tenido claro al buscar soluciones intersectoriales en el ámbito de la salud.
E.E._ Así es. Y el Foro Nacional de Salud, por ejemplo, entiende mejor la intersectorialidad que el personal de salud. Cuando llegamos, vimos en el hospital de niños del país que en épocas de fiestas navideñas llegaban unos 600 quemados por cohetes. Reunimos a los mejores pediatras del país para pedirles consejo sobre cómo debíamos afrontar este tema. Ellos nos dijeron que había que hacer una unidad de quemados, contratar más cirujanos plásticos. Esas fueron sus soluciones, pero la Comisión Intersectorial de Salud -que ahora ha suspendido el gobierno-, donde se dan cita profesiones sanitarias y no sanitarias, lo vio de otra manera… En este organismo se analizan los componentes intersectoriales de los problemas de salud y se recoge la respuesta de toda la sociedad. Lo que se decidió fue prohibir la producción de los productos pirotécnicos, pero la Asamblea Legislativa dijo que era una fuente de ingresos, una fuente de empleo. Así que no se pudo prohibir toda la producción, pero con las medidas que se tomaron se han reducido los casos a 120. Solo con las medidas planteadas por los médicos estarían mejor cuidados, sí, pero los quemados seguirían siendo los mismos. Ese componente intersectorial es muy importante a la hora de buscar soluciones; se ve claramente en un libro que editamos recientemente, “Reforma de salud: más allá de los servicios de salud”, en colaboración con medicusmundi y la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID).
